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En poco m¨¢s de dos decenios la salud mundial ha ganado una visibilidad y un estatuto pol¨ªtico que algunos autores han calificado de revoluci¨®n pol¨ªtica. Al convertirse las cuestiones relacionadas con la salud en un elemento central de la agenda mundial, se han aportado cuantiosos recursos en el marco de la ayuda para el desarrollo con objeto de enfrentar importantes problemas de la esfera de la salud. La salud mundial ha ganado esta prominencia pol¨ªtica debido a que tres programas se han fortalecido mutuamente de diversas maneras:

Un programa de seguridad motivado por el temor a las pandemias mundiales o a la propagaci¨®n intencional de enfermedades, en una era en que los virus pueden diseminarse de un lugar a otro del mundo en cuesti¨®n de horas;

Un programa econ¨®mico que se ocupa no solo del impacto econ¨®mico que pueden tener los problemas sanitarios en el desarrollo, o el brote de pandemias en el mercado mundial, sino que tiene en cuenta cada vez m¨¢s la pertinencia econ¨®mica del sector de la salud, en particular respecto de ciertas industrias, como la del tabaco, los alimentos y los productos farmac¨¦uticos, as¨ª como el creciente mercado mundial de bienes y servicios relacionados con la salud;

Un programa de justicia social que propugna la salud como valor social y derecho humano, lo que incluye la adopci¨®n de medidas en relaci¨®n con los determinantes sociales de la salud, el acceso a los medicamentos, el apoyo a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud, y la participaci¨®n activa de entidades filantr¨®picas y de la sociedad civil en una amplia gama de iniciativas mundiales de la esfera de la salud.

En el programa de salud mundial se re¨²nen dos esferas de acci¨®n decisivas de nuestra era: la gesti¨®n de la interdependencia y la globalizaci¨®n, y el enfrentamiento de las crecientes desigualdades dentro de las naciones y entre ellas mediante estrategias de desarrollo. Tambi¨¦n confluyen en este programa muchas esferas de pol¨ªtica y por ello est¨¢ sujeto a una din¨¢mica especial. Por una parte, la salud deficiente suele ser consecuencia de otras crisis mundiales como la financiera y las relativas a la inseguridad alimentaria y el cambio clim¨¢tico, mientras que, por otra parte, si los problemas sanitarios no se gestionen debidamente las consecuencias recaen sobre toda la sociedad. En efecto, las consecuencias econ¨®micas de la gobernanza deficiente en materia de salud, sean nacionales o mundiales, son significativas; prueba de ello son epidemias como la del VIH/SIDA o brotes de enfermedades como el s¨ªndrome respiratorio agudo y grave o la gripe por el virus A(H1N1). Los problemas de salud entorpecen el desarrollo o destruyen todo lo ganado en ese terreno con grandes esfuerzos. As¨ª queda debidamente ilustrado en el estudio The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases (NCDs), preparado en 2011 por el Foro Econ¨®mico Mundial y la Facultad de Salud P¨²blica de Harvard, en el que se estima que durante los pr¨®ximos 20 a?os las enfermedades no transmisibles costar¨¢n m¨¢s de 30 billones de d¨®lares, suma que representa el 48% del PIB mundial de 2010, y que llevar¨¢n a millones de personas m¨¢s a vivir por debajo del umbral de pobreza. Esto dar¨¢ por resultado un dr¨¢stico efecto negativo sobre la productividad y la calidad de vida en muchos pa¨ªses y regiones del mundo.

LAS NACIONES UNIDAS Y LA SALUD

Los esfuerzos desplegados durante los dos ¨²ltimos decenios para mejorar la salud en todo el mundo se han caracterizado por una serie de compromisos, un amplio espectro de instrumentos internacionales normativos de la esfera de la salud, nuevas organizaciones e iniciativas, as¨ª como un mayor alcance de los debates relacionados con la salud. Muchos de estos esfuerzos han surgido en respuesta a desaf¨ªos mundiales cada vez m¨¢s complejos como el aumento de las desigualdades, las transiciones epidemiol¨®gicas y demogr¨¢ficas, la doble carga que representan las enfermedades para muchos pa¨ªses, los desastres naturales imprevistos, como el tsunami ocurrido en el Jap¨®n y el terremoto de Hait¨ª, o la persistencia de otras amenazas, como las consecuencias de amplio alcance de la crisis financiera.

En este contexto, las Naciones Unidas y su organismo especializado para la salud, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), han desempe?ado un papel crucial con el ejercicio de sus funciones constitucionales, en particular su poder de convocaci¨®n y actividades normativas y su labor de definici¨®n de normas. Ha sido fundamental referir las principales cuestiones mundiales relacionadas con la salud a la Asamblea General de las Naciones Unidas a fin de subrayar los siguientes aspectos:

La salud debe considerarse una inversi¨®n en el desarrollo humano y el desarrollo econ¨®mico;

La salud es el cimiento de la lucha contra la pobreza y el logro del desarrollo sostenible;

La seguridad y la protecci¨®n de la salud son piedras angulares de la seguridad humana.

Con el establecimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, a ra¨ªz de la Cumbre del Milenio, celebrada en 2000, tuvo lugar el primer avance notable, el reconocimiento de la salud de las mujeres y los ni?os, y de las enfermedades infecciosas. En 2001, la Asamblea General de las Naciones Unidas afirm¨® en la Declaraci¨®n de compromiso aprobada en el per¨ªodo extraordinario de sesiones sobre el VIH/SIDA, que "la epidemia mundial de VIH/SIDA constituye una emergencia mundial y uno de los desaf¨ªos m¨¢s graves para la vida y la dignidad del ser humano, as¨ª como para el disfrute efectivo de los derechos humanos". M¨¢s recientemente, en 2011, las Naciones Unidas celebraron la Reuni¨®n de Alto Nivel sobre las Enfermedades No Transmisibles, que dio por resultado una declaraci¨®n pol¨ªtica y present¨® la Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Ni?os.

LA SALUD EN LA OMS

Pese a los grandes problemas que enfrenta en materia de financiaci¨®n, en los ¨²ltimos decenios la OMS se ha esforzado por alcanzar los m¨¢s altos niveles de salud posibles de m¨²ltiples formas, desde la ejecuci¨®n de programas contra determinadas enfermedades hasta actividades generales de fortalecimiento de los sistemas de atenci¨®n de la salud basados en la atenci¨®n primaria. Muchos observadores no se percatan de que algunos de los progresos m¨¢s decisivos en la esfera de la salud mundial han ocurrido gracias al poder de esa organizaci¨®n en materia de concertaci¨®n de tratados, y mediante el fortalecimiento de su funci¨®n normativa. Entre los ejemplos fundamentales cabe citar los siguientes:

El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, el primer tratado internacional que se negocia bajo los auspicios de la OMS, fue aprobado en 2003 y entr¨® en vigor en 2005. Este tratado ha pasado a ser el de m¨¢s r¨¢pida y amplia aceptaci¨®n en la historia de las Naciones Unidas.

Desde junio de 2007, los Estados han venido aplicando el Reglamento Sanitario Internacional, aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2005. Este acuerdo jur¨ªdicamente vinculante proporciona un nuevo marco para la coordinaci¨®n de la gesti¨®n de situaciones de emergencia relacionadas con la salud p¨²blica que son motivo de preocupaci¨®n internacional.

En 2011, los Estados miembros de la OMS aprobaron el Marco de Preparaci¨®n para una Gripe Pand¨¦mica, que re¨²ne a los Estados miembros, la industria, otras partes interesadas y la OMS, en la aplicaci¨®n de un enfoque mundial de la preparaci¨®n para la gripe pand¨¦mica y de la respuesta, la mejora del intercambio de conocimientos relacionados con otros virus gripales con posibilidades de causar una pandemia, y el logro de un acceso m¨¢s equitativo a vacunas y medicamentos que pueden salvar vidas.

En mayo de 2010, los Estados miembros de la OMS aprobaron el C¨®digo mundial de pr¨¢cticas sobre la contrataci¨®n internacional de personal de la salud a fin de abordar el reto de la migraci¨®n de ese personal, especialmente de los pa¨ªses de bajos ingresos con sistemas de salud de por s¨ª fr¨¢giles. Esta fue la primera vez en 30 a?os que los Estados miembros de la OMS hicieron uso de su autoridad constitucional para crear un c¨®digo, luego de la aprobaci¨®n del C¨®digo Internacional de Comercializaci¨®n de los Suced¨¢neos de la Leche Materna en 1981.

NO BASTA CON EL DINERO

La salud mundial es mucho m¨¢s multifac¨¦tica de lo que suele percibirse, y para alcanzarla se necesita algo m¨¢s que ayuda para el desarrollo. En un mundo global, necesitamos un enfoque integrado que incluya medidas en relaci¨®n con los determinantes sociales, protecci¨®n social, apoyo a programas de salud de gran alcance a nivel local y nacional, y acuerdos y compromisos mundiales necesarios para definir las responsabilidades y los enfoques de los numerosos actores que participan. Uno de los retos fundamentales para la salud mundial en estos momentos es la necesidad de integrar el gran n¨²mero de iniciativas de salud encomiables, que a menudo siguen direcciones paralelas a las de los sistemas de salud de los pa¨ªses correspondientes. Todav¨ªa hemos de recorrer un largo camino para llegar a la implicaci¨®n nacional convenida en la Declaraci¨®n de Par¨ªs sobre la eficacia de la ayuda y en el Programa de Acci¨®n de Accra, aprobado en 2008.

Con sobrada frecuencia, el debate sobre la salud mundial se ve dominado por referencias al d¨¦ficit de financiaci¨®n. Por ejemplo, se calcula que en los pr¨®ximos cinco a diez a?os se necesitar¨¢n 250.000 millones de d¨®lares m¨¢s para alcanzar los objetivos de salud relacionados con los ODM, de los cuales 70.000 millones de d¨®lares provendr¨ªan de donantes. Se hace muy necesario un cambio de perspectiva, y para ello se requiere:

M¨¢s esfuerzos de los donantes y los pa¨ªses en la elaboraci¨®n de estructuras nacionales de financiaci¨®n para la salud que sean justas y sostenibles;

Estrategias nacionales de desarrollo que contrarresten el car¨¢cter fragmentado, de corto plazo e imprevisible de la asistencia para la salud;

Asignar una nueva urgencia a la protecci¨®n social, dado que los pagos directos de los pacientes por servicios de salud contribuyen a que las personas vivan por debajo del umbral de pobreza;

Mejor utilizaci¨®n de los recursos suministrados;

Colaboraci¨®n de diferentes sectores del gobierno para promover la salud a nivel nacional e internacional.

No obstante, todo lo anterior ser¨¢ dif¨ªcil si no se cuenta con el compromiso y la voluntad pol¨ªtica de las ¨¦lites gobernantes. A este respecto cabe citar el desaf¨ªo global de las enfermedades no transmisibles, que requieren enfoques en que participen todo el gobierno y toda la sociedad. Existen cada vez m¨¢s evidencias de que es posible evitar millones de muertes y reducir las p¨¦rdidas econ¨®micas en miles de millones; pero el progreso en estos sentidos requiere la adopci¨®n de medidas en muchos ¨¢mbitos pol¨ªticos, como la pol¨ªtica social, el desarrollo urbano, la tributaci¨®n y la educaci¨®n. Se estima que las medidas dirigidas a la poblaci¨®n para reducir el consumo de tabaco y de alcohol, junto con las dietas nocivas y la inactividad f¨ªsica, cuestan 2.000 millones de d¨®lares por a?o para todos los pa¨ªses de ingresos bajos y medianos, lo que de hecho significa menos de .40 d¨®lar por persona.

M?S VOCES A FAVOR DE LA SALUD -- M?S APTITUDES QUE NEGOCIAR

Actualmente es mayor el n¨²mero de actores que desean que sus criterios sobre cuestiones relacionadas con la salud mundial sean escuchados a nivel nacional e internacional. Ha crecido notablemente el n¨²mero de organizaciones que intervienen activamente en la esfera de la salud a escala mundial, y muchas de ellas tienen en estudio modelos innovadores de financiaci¨®n y gobernanza. Entre esos nuevos actores figuran el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria; el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA; y la Alianza GAVI. La Fundaci¨®n Bill y Melinda Gates y otras entidades similares han cambiado la faz de la salud mundial mediante importantes contribuciones financieras y un nuevo enfoque de la filantrop¨ªa de riesgo, en busca de innovaciones que presten apoyo a los m¨¢s pobres. El sector privado, que fue el primer objetivo del Pacto Mundial de las Naciones Unidas, ha comenzado a participar activamente de diversas maneras y actualmente interviene en numerosas iniciativas a favor de la salud, incluido el debate sobre las enfermedades no transmisibles en el marco de las Naciones Unidas. Un n¨²mero cada vez mayor de pa¨ªses y organizaciones regionales, como la Uni¨®n Europea, est¨¢n tomando partido activamente en asuntos relacionados con la salud mundial. Estas nuevas voces se escuchan en los debates en curso sobre la reforma de la OMS. Formulan preguntas sobre c¨®mo podr¨ªa participar un n¨²mero mayor de interesados, de que forma se podr¨ªan escuchar las voces de la sociedad civil y c¨®mo deber¨ªan las Naciones Unidas tratar con el sector privado.

A nivel nacional, la diversidad de cuestiones relacionadas con la salud mundial ha llevado gradualmente a los ministerios de salud, relaciones exteriores, seguridad, econom¨ªa y desarrollo, a participar en un nuevo di¨¢logo. Hoy la salud mundial requiere una combinaci¨®n de aptitudes, a saber, conocimientos t¨¦cnicos sobre salud, conocimientos especializados sobre negociaci¨®n y sensibilizaci¨®n sobre las constelaciones geopol¨ªticas, las alianzas coincidentes y las repercusiones comerciales y econ¨®micas, para solo mencionar algunas. Varios pa¨ªses han comenzado a capacitar a negociadores sobre diplomacia en la esfera de la salud mundial y han puesto en pr¨¢ctica estrategias oficiales de salud mundial para que gu¨ªen sus acciones en el ¨¢mbito mundial. Esto incluye ahora no solo a la OMS, sino a otros organismos internacionales como la Organizaci¨®n Mundial del Comercio, el Consejo de Derechos Humanos y los Ministros de Finanzas y Gobernadores de Bancos Centrales del Grupo de los Veinte (G20). La propuesta de establecer un impuesto sobre las transacciones financieras, por ejemplo, ha figurado durante mucho tiempo en el programa de los defensores de la salud a fin de garantizar la financiaci¨®n sostenible de los programas de salud.

Desde 2008, la relaci¨®n entre la salud y la pol¨ªtica exterior ha evolucionado, como se se?ala en la resoluci¨®n de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre salud mundial. Un grupo de ministros de relaciones exteriores ha propuesto la adopci¨®n de una ¨®ptica de la salud en la pol¨ªtica exterior, as¨ª como que la protecci¨®n de los intereses sanitarios y la de otros intereses b¨¢sicos no sean por fuerza mutuamente exclusivas. Hay oportunidades cada vez mayores para que los intereses de pol¨ªtica exterior puedan prestar apoyo a las cuestiones de salud, de lo cual son un buen ejemplo las iniciativas emprendidas por muchas econom¨ªas emergentes con arreglo a programas Sur-Sur. Lograr sinergias mutuamente beneficiosas entre los pa¨ªses es decisivo para el avance del programa de salud mundial.

EL PAPEL INDISPENSABLE DE LAS NACIONES UNIDAS

La salud mundial guarda relaci¨®n con un amplio espectro de preocupaciones y tensiones, no solo entre pa¨ªses, sino tambi¨¦n entre sectores y entre muchos actores e intereses diferentes. Esta creciente complejidad requiere mejor gobernanza de la salud mundial, incluida mejor coherencia entre m¨²ltiples iniciativas, clara distribuci¨®n de las responsabilidades y m¨¢s transparencia y responsabilidad. El debate resultante tiene lugar en torno a cuestiones fundamentales, como a qui¨¦n corresponde el liderazgo y la autoridad en materia de salud mundial, qui¨¦nes deben intervenir y qu¨¦ funciones leg¨ªtimas pueden tener los diferentes actores, de manera que el potencial de cada uno pueda utilizarse en beneficio de todos. ?Qui¨¦n mejor para aceptar este reto que las Naciones Unidas?