En 2000, la communaut¨¦ internationale a adopt¨¦ la D¨¦claration du Mill¨¦naire, d¨¦clarant un engagement historique pour ¨¦radiquer l'extr¨ºme pauvret¨¦ et am¨¦liorer la sant¨¦ des populations les plus pauvres au monde d'ici ¨¤ 2015. La D¨¦claration et les cibles fix¨¦es au niveau mondial dans le cadre des Objectifs du Mill¨¦naire pour le d¨¦veloppement (OMD) placent la sant¨¦ au centre de l'agenda international du d¨¦veloppement et en font un ¨¦l¨¦ment essentiel du progr¨¨s ¨¦conomique.
La sant¨¦ est repr¨¦sent¨¦e dans trois OMD sur huit et contribue de fait ¨¤ la r¨¦alisation des autres, en particulier ceux qui sont li¨¦s ¨¤ l'extr¨ºme pauvret¨¦ et la faim, ¨¤ l'¨¦ducation et ¨¤ l'¨¦galit¨¦ des sexes. L'Objectif 8, qui appelle ¨¤ un partenariat mondial pour le d¨¦veloppement, est un ¨¦l¨¦ment unique aux OMD, car il reconna¨ªt que les pays riches doivent prendre certaines mesures pour que les pays pauvres puissent atteindre les autres objectifs. Cet OMD est un rappel que la s¨¦curit¨¦ et la prosp¨¦rit¨¦ mondiales d¨¦pendent d'un monde plus ¨¦quitable pour tous.
La sant¨¦ n'a jamais re?u une attention internationale aussi soutenue ni b¨¦n¨¦fici¨¦ d'un apport financier aussi important que depuis ces derni¨¨res ann¨¦es. Plus de 100 partenariats, ax¨¦s principalement sur les maladies individuelles, ont ¨¦t¨¦ form¨¦s. L'aide publique au d¨¦veloppement pour la sant¨¦ a ¨¦t¨¦ multipli¨¦e par six en termes r¨¦els, passant de 1,7 milliards de dollars en 1985 ¨¤ plus de 9,7 milliards en 20051. Lors du Sommet du G8 en 2005 ¨¤ Gleneagles, les pays riches ont d¨¦cid¨¦ de doubler d'ici ¨¤ 2010 l'aide allou¨¦e ¨¤ l'Afrique. Un grand nombre d'entre eux ont fix¨¦ un calendrier pour que l'aide atteigne 0,7 % de leur produit national brut. En outre, le nombre de m¨¦canismes de financement innovants, comme la Facilit¨¦ internationale du financement pour la vaccination, le M¨¦canisme de garantie du march¨¦ et UNITAID, continuent de cro¨ªtre. Ces m¨¦canismes sont consid¨¦r¨¦s comme un ¨¦l¨¦ment important d'une approche au d¨¦veloppement plus durable et fond¨¦e sur la performance et comme une tentative de rem¨¦dier aux insuffisances de l'aide.
? mi-chemin de l'¨¦ch¨¦ance de 2015, la date butoir importante fix¨¦e par la D¨¦claration du Mill¨¦naire et les OMD, nous constatons plusieurs succ¨¨s. En 2007, le nombre total de d¨¦c¨¨s d'enfants de moins de cinq ans est pass¨¦ pour la premi¨¨re fois en dessous des 10 millions, soit 9,7 millions par an. L'efficacit¨¦ des interventions, comme l'allaitement exclusif, les vaccinations contre la rougeole, les suppl¨¦ments en vitamine A et les moustiquaires impr¨¦gn¨¦es d'insecticide, ont contribu¨¦ ¨¤ cette baisse.
En 2005, on estimait que sept pays les plus touch¨¦s par ce fl¨¦au - Bangladesh, Br¨¦sil, ?gypte, Indon¨¦sie, Mexique, N¨¦pal et Philippines - ¨¦taient en voie d'atteindre l'OMD 4 visant ¨¤ r¨¦duire la mortalit¨¦ infantile, et le nombre de pays continue d'augmenter. Des ¨¦tudes r¨¦centes ont montr¨¦ un d¨¦clin continu de la mortalit¨¦ dans d'autres pays, comme au Madagascar, au Malawi et en R¨¦publique-Unie de Tanzanie. En outre, 6 pays africains sur les 11 les plus touch¨¦s par le VIH ont rapport¨¦ une baisse de 25 % ou plus de la pr¨¦valence du VIH chez les 15 ¨¤ 24 ans dans les capitales2. Entre 2001 et 2006, le nombre de personnes ayant entrepris un traitement antir¨¦troviral dans les pays ¨¤ revenu bas et moyen a augment¨¦ de 240 000 ¨¤ environ 2,1 millions3.
Toutefois, des in¨¦galit¨¦s importantes en mati¨¨re de sant¨¦ continuent d'exister dans et entre les pays. Malgr¨¦ certains succ¨¨s individuels, les tendances actuelles semblent indiquer que de nombreux pays ¨¤ revenu bas n'atteindront pas d'ici ¨¤ 2015 les OMD li¨¦s ¨¤ la sant¨¦. La situation est particuli¨¨rement alarmante en Afrique subsaharienne, o¨´ les progr¨¨s sont trop lents et o¨´ le taux de mortalit¨¦ infantile est de plus de 40 %. Selon les informations obtenues, la baisse de la mortalit¨¦ maternelle a ¨¦t¨¦ limit¨¦e aux pays ayant des niveaux de mortalit¨¦ bas. Ceux qui ont des niveaux plus ¨¦lev¨¦s ont connu une stagnation, voire m¨ºme une r¨¦gression, et ceux qui sont affect¨¦s par un conflit arm¨¦ ou l'¨¦pid¨¦mie g¨¦n¨¦ralis¨¦e de VIH ont enregistr¨¦ le moins de progr¨¨s ou m¨ºme montr¨¦ une inversion de leurs gains.
L'Organisation mondiale de la sant¨¦ (OMS) s'est donc engag¨¦e ¨¤ utiliser la sant¨¦ de deux populations - les femmes et les populations africaines - pour mesurer l'efficacit¨¦ de ses travaux. Pour mieux r¨¦pondre ¨¤ la n¨¦cessit¨¦ d'am¨¦liorer les progr¨¨s dans le continent, le Secr¨¦taire g¨¦n¨¦ral a r¨¦cemment cr¨¦¨¦ le Groupe de pilotage pour la r¨¦alisation des OMD en Afrique. Cette initiative mobilise le syst¨¨me de l'ONU et les principaux partenaires du d¨¦veloppement afin d'appuyer les pays africains dans les efforts qu'ils font pour atteindre les OMD.
Il est largement reconnu que les pays doivent augmenter leurs efforts pour acc¨¦l¨¦rer les progr¨¨s et atteindre les OMD li¨¦s ¨¤ la sant¨¦. Par exemple, les interventions abordables contre le paludisme - y compris les m¨¦dicaments efficaces, la gestion int¨¦gr¨¦e des vecteurs gr?ce aux moustiquaires impr¨¦gn¨¦es d'insecticide et la pulv¨¦risation r¨¦siduelle int¨¦rieure - existent mais ne sont pas accessibles ¨¤ ceux qui en ont besoin. La lutte contre le paludisme n¨¦cessite non seulement des investissements et un engagement politique plus importants dans le secteur de la sant¨¦, mais aussi une attention aux approches strat¨¦giques et de mise en ?uvre, par exemple :
Sant¨¦ et d¨¦veloppement. Reconnaissant que les investissements dans la sant¨¦ doivent ¨ºtre int¨¦gr¨¦s ¨¤ une planification du d¨¦veloppement social et ¨¦conomique ¨¦largie, y compris les r¨¦formes du secteur public, la planification macro¨¦conomique et fiscale, la sant¨¦ ne devrait plus ¨ºtre per?ue comme un gouffre financier mais plut?t comme g¨¦n¨¦ratrice de gains ¨¦conomiques. Elle est essentielle pour r¨¦duire la pauvret¨¦ et promouvoir le d¨¦veloppement socio-¨¦conomique.
Renforcement des syst¨¨mes de sant¨¦. Des investissements urgents sont n¨¦cessaires dans les syst¨¨mes de sant¨¦, en particulier pour ¨¦liminer les goulets d'¨¦tranglement et am¨¦liorer la fourniture des services de sant¨¦ et l'acc¨¨s aux soins. Il est de plus en plus clair que les syst¨¨mes fragilis¨¦s sont un obstacle majeur ¨¤ l'am¨¦lioration des r¨¦sultats en mati¨¨re de sant¨¦. Un grand nombre de ces syst¨¨mes n'ont pas les capacit¨¦s suffisantes pour fournir des interventions abordables et efficaces ¨¤ ceux qui en ont le plus grand besoin. Il faut davantage mettre l'accent sur la fourniture de services de sant¨¦ int¨¦gr¨¦s et s'attaquer au manque de ressources humaines dans le secteur de la sant¨¦. Des ¨¦tudes montrent clairement que les syst¨¨mes de sant¨¦ investissant dans les soins de sant¨¦ primaire, comme l'acc¨¨s ¨¦quitable, la participation communautaire et intersectorielle, peuvent am¨¦liorer l'acc¨¨s aux soins et donner de bons r¨¦sultats. ? cette fin, le nouveau Rapport mondial de la sant¨¦ dans le monde (2008) de l'OMS fournira un examen actuel des soins de sant¨¦ primaire afin de mieux informer les responsables politiques sur la strat¨¦gie ax¨¦e sur les soins de sant¨¦ primaire pour r¨¦organiser les syst¨¨mes de sant¨¦.
Financement durable. Les pays ont besoin d'une aide pr¨¦visible ¨¤ long terme des partenaires du d¨¦veloppement qui soit distribu¨¦e selon des crit¨¨res techniques, plut?t que politiques. Ils ont aussi besoin de ressources souples qui peuvent soutenir l'ensemble du syst¨¨me de sant¨¦. Le Rapport 2006 de la sant¨¦ dans le monde, Travailler ensemble pour la sant¨¦, recommande le principe 50:50 - c'est-¨¤-dire que 50 % de l'aide en mati¨¨re de sant¨¦ soient affect¨¦s ¨¤ renforcer le syst¨¨me de sant¨¦, dont la moiti¨¦ au moins au soutien des plans nationaux d'urgence pour le personnel sanitaire. Il est important de cr¨¦er des opportunit¨¦s strat¨¦giques pour les syst¨¨mes de sant¨¦ nationaux. Par exemple, l'Alliance mondiale pour les vaccins et les vaccinations (GAVI) pour le renforcement du syst¨¨me de sant¨¦ (GAVI/RSS), a permis ¨¤ la R¨¦publique du Congo d'allouer 32 % de ses subventions aux ressources humaines. De leur c?t¨¦, les partenaires du d¨¦veloppement ont besoin de plans et de strat¨¦gies de sant¨¦ chiffr¨¦s afin d'¨¦tablir un cadre de r¨¦f¨¦rence pour le financement ¨¤ long terme. Les plans doivent ¨ºtre globaux, couvrir toutes les principales causes de d¨¦c¨¨s et d'incapacit¨¦ et ¨ºtre suffisamment ambitieux et proportionn¨¦s pour atteindre les OMD. Ils doivent aussi ¨¦tablir un lien entre le financement et les r¨¦sultats.
Alignement et harmonisation. Il est n¨¦cessaire d'augmenter les fonds d'aide, mais celle-ci doit ¨ºtre aussi plus efficace pour soutenir les progr¨¨s en vue d'atteindre les OMD. Des pays de plus en plus nombreux soulignent la n¨¦cessit¨¦ d'une plus grande harmonisation entre les bailleurs de fonds et d'un alignement plus radical autour des politiques et des plans nationaux. La r¨¦alit¨¦ sur le terrain est complexe, car un grand nombre d'initiatives et de partenariats existants ont leurs propres mandat, priorit¨¦s et processus administratifs. De plus, environ 20 % des fonds allou¨¦s ¨¤ la sant¨¦ sont destin¨¦s au soutien du budget g¨¦n¨¦ral ou du secteur, tandis que 50 % sont hors budget. Faire de la D¨¦claration de Paris sur l'efficacit¨¦ de l'aide une r¨¦alit¨¦ est essentiel si nous voulons d¨¦ployer les ressources affect¨¦es au secteur de la sant¨¦ et les utiliser efficacement.
Gouvernance et gestion responsable. Il faut cr¨¦er des m¨¦canismes transparents et inclusifs afin que tous les partenaires soient responsables de leur performance vis-¨¤-vis des accords internationaux. Dans plusieurs nouvelles initiatives centr¨¦es sur les OMD, la responsabilit¨¦ mutuelle est reconnue comme un facteur important, comme le Partenariat international pour la sant¨¦ dans le cadre duquel les gouvernements et les partenaires du d¨¦veloppement d¨¦finissent des accords au niveau des pays qui constituent un engagement quasi contraignant pour tous et fournissent un cadre pour le suivi des performances.
Sant¨¦ dans les ?tats fragiles. Une plus grande attention devrait ¨ºtre accord¨¦e aux pays connaissant une situation difficile, les ?tats dits fragiles, qui portent une part disproportionn¨¦e du fardeau des maladies et de la mortalit¨¦ et qui enregistrent les progr¨¨s les plus lents vers la r¨¦alisation des OMD. Alors que ces pays ont le plus besoin d'une aide pr¨¦visible et continue, ils sont souvent victimes de sa volatilit¨¦, en particulier pendant la transition du financement humanitaire au financement du d¨¦veloppement. Dans de nombreux cas, l'aide est fournie par le biais d'acteurs non gouvernementaux, sans le soutien n¨¦cessaire pour renforcer la gestion et le r?le de chef de file dans le secteur de la sant¨¦.
La communaut¨¦ internationale manifeste un engagement soutenu ¨¤ la r¨¦alisation des OMD li¨¦s ¨¤ la sant¨¦. Plusieurs initiatives nouvellement ¨¦tablies par des donateurs majeurs et des organisations de d¨¦veloppement reconnaissent le besoin explicite d'investir dans les syst¨¨mes de sant¨¦ et de mieux coordonner l'aide au d¨¦veloppement, et d'introduire un cadre d'engagement mutuel qui reconna¨ªt la n¨¦cessit¨¦ d'initiatives prises et men¨¦es ¨¤ bien par les pays eux-m¨ºmes. L'OMS travaille ¨¦galement avec le Comit¨¦ d'aide au d¨¦veloppement de l'Organisation de coop¨¦ration et de d¨¦veloppement ¨¦conomiques (OCDE) en utilisant la sant¨¦ comme secteur t¨¦moin pour ¨¦valuer la performance g¨¦n¨¦rale des pays dans la mise en ?uvre de la D¨¦claration de Paris. Les pays partageront leurs exp¨¦riences lors du troisi¨¨me Forum de haut niveau sur l'efficacit¨¦ de l'aide qui se tiendra ¨¤ Accra, au Ghana, en 2008. Dans le cadre du syst¨¨me des Nations Unies, l'OMS participe pleinement, avec d'autres parties prenantes, aux efforts visant ¨¤ promouvoir cet agenda et ¨¤ r¨¦aliser les OMD li¨¦s ¨¤ la sant¨¦.
Notes 1. Ces informations se trouvent dans la Base de donn¨¦es sur les activit¨¦s de l'aide de l'OCDE/CAP (le syst¨¨me de notification des cr¨¦anciers) et excluent les fonds priv¨¦s provenant de sources non gouvernementales.
2. ONUSIDA, Rapport sur l'¨¦pid¨¦mie mondiale de sida (Gen¨¨ve, 2006).
3. OMS/ONUSIDA/UNICEF, ?tendre les interventions prioritaires li¨¦s au VIH/sida dans le secteur de la sant¨¦ - rapport sur les progr¨¨s (Gen¨¨ve, 2006).
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