Le 29 novembre 2007, la Norv¨¨ge et la R¨¦publique-Unie de Tanzanie ont sign¨¦ un accord bilat¨¦ral visant ¨¤ appuyer les efforts men¨¦s par la Tanzanie pour r¨¦duire la mortalit¨¦ infantile et maternelle. Cette initiative vise ¨¤ r¨¦partir les ressources par le biais d'un financement commun du secteur de la sant¨¦, avec la participation de partenaires bilat¨¦raux et multilat¨¦raux, sans que les fonds norv¨¦giens soient allou¨¦s ¨¤ des fins sp¨¦cifiques. Cela marque la fin d'un processus de planification d'un an, durant lequel nous avons tent¨¦ de r¨¦pondre ¨¤ une des probl¨¦matiques actuelles du d¨¦veloppement - celle qui existe entre les initiatives mondiales visant ¨¤ mobiliser des fonds suppl¨¦mentaires pour des questions sp¨¦cifiques (dans ce cas, la r¨¦duction de la mortalit¨¦ infantile et maternelle) et les processus nationaux d'harmonisation et de rationalisation de l'aide des donateurs - en int¨¦grant l'aide dans les budgets de d¨¦veloppement, de pr¨¦f¨¦rence sous la forme d'une aide budg¨¦taire g¨¦n¨¦rale, puis sectorielle.
Le gouvernement norv¨¦gien, avec la participation active du Premier ministre Jens Stoltenberg, a fait de la r¨¦alisation des Objectifs du Mill¨¦naire pour le d¨¦veloppement - en particulier r¨¦duire la mortalit¨¦ infantile (OMD 4) et am¨¦liorer la sant¨¦ maternelle - une priorit¨¦ pour la coop¨¦ration au d¨¦veloppement. Cela s'est traduit par la cr¨¦ation d'initiatives politiques, comme la cr¨¦ation d'un r¨¦seau de dirigeants mondiaux, et par l'affection de fonds au budget consacr¨¦ ¨¤ la coop¨¦ration au d¨¦veloppement, qui seront utilis¨¦s ¨¤ la fois globalement et bilat¨¦ralement dans les pays s¨¦lectionn¨¦s. La taille du pays, l'importance du d¨¦fi en termes de taux de mortalit¨¦ infantile et maternelle et la possibilit¨¦ d'un partenariat fond¨¦ sur un leadership politique fort ont ¨¦t¨¦ des crit¨¨res importants dans la s¨¦lection de la Tanzanie comme pays pilote.
Comme un grand nombre de pays en d¨¦veloppement, la Tanzanie affiche des taux de mortalit¨¦ maternelle et infantile ¨¦lev¨¦s. D'apr¨¨s l'Enqu¨ºte d¨¦mographique et de sant¨¦ de 2004, le taux de mortalit¨¦ des enfants de moins de cinq ans est de 105 pour 1 000 dans l'ensemble du pays, de 108 pour 1 000 dans les zones rurales et de 91 dans les zones urbaines. Mais il est beaucoup plus difficile d'¨¦valuer la mortalit¨¦ maternelle que la mortalit¨¦ infantile. Il est important de s'appuyer sur des sources multiples d'information et de faire des calculs prudents, car toutes les estimations sont r¨¦trospectives. Il n'est donc pas surprenant que les taux de mortalit¨¦ maternelle varient. Selon l'enqu¨ºte de 2004, le taux de mortalit¨¦ maternelle entre 1995 et 2004 ¨¦tait de 578 d¨¦c¨¨s maternels pour 100 000 naissances vivantes. Ces chiffres sont officiels. Toutefois, l'Organisation mondiale de la sant¨¦ (OMS) a cit¨¦ des chiffres plus ¨¦lev¨¦s. D'apr¨¨s les derniers calculs effectu¨¦s conjointement avec le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et la Banque mondiale, le taux ¨¦tait de 950 d¨¦c¨¨s pour 100 000 naissances vivantes.
Une certaine baisse de la mortalit¨¦ post-infantile a ¨¦t¨¦ enregistr¨¦e au cours des derni¨¨res ann¨¦es, due en grande partie aux efforts de pr¨¦vention. Les conditions de vie, comme la nutrition et l'approvisionnement en eau, ont un impact sur la survie de l'enfant, ainsi que les soins de sant¨¦ pr¨¦ventive, comme les moustiquaires et les vaccinations. La mortalit¨¦ maternelle et infantile, en particulier la mortalit¨¦ n¨¦onatale, n'a pas connu des progr¨¨s similaires. Pour la r¨¦duire, les pays en d¨¦veloppement doivent fournir des services de sant¨¦ accessibles ¨¤ tous ceux qui en ont besoin, capables de faire face ¨¤ des ¨¦v¨¦nements graves. Pour la Tanzanie, le d¨¦fi consiste ¨¤ augmenter et ¨¤ am¨¦liorer la qualit¨¦ des soins lors de l'accouchement, des soins prodigu¨¦s aux nouveau-n¨¦s et la rapidit¨¦ d'intervention pour traiter les maladies infantiles aigues. De plus, l'avortement pratiqu¨¦ dans des conditions dangereuses est la deuxi¨¨me cause des d¨¦c¨¨s maternels, selon les chiffres officiels. Le pays doit donc am¨¦liorer les soins apr¨¨s l'avortement s'il veut atteindre l'OMD 5 visant ¨¤ am¨¦liorer la sant¨¦ maternelle. Suite ¨¤ la s¨¦lection de la Tanzanie comme pays pilote, le processus de partenariat a d'abord ¨¦t¨¦ consolid¨¦ par un engagement et un leadership politique de haut niveau, avec la participation active et centrale du Minist¨¨re de la sant¨¦ tanzanien. Pendant la visite du Pr¨¦sident Jakaya Kikwete en Norv¨¨ge en f¨¦vrier 2007, une d¨¦claration commune a ¨¦t¨¦ sign¨¦e indiquant les modalit¨¦s de cette coop¨¦ration. Le Premier ministre norv¨¦gien et le Pr¨¦sident tanzanien ont ensuite consolid¨¦ le leadership politique de haut niveau. Leur statut commun en tant que membres du r¨¦seau des dirigeants mondiaux le confirme.
Dans le m¨ºme temps, les modalit¨¦s de l'aide ont ¨¦t¨¦ d¨¦finies. Suite ¨¤ la D¨¦claration de Paris, ces modalit¨¦s ont rapidement chang¨¦ en Tanzanie. Trois points sont particuli¨¨rement importants dans ce contexte :
? l'engagement ferme du gouvernement, par la pr¨¦paration de la strat¨¦gie nationale de croissance et de r¨¦duction de la pauvret¨¦, appel¨¦e MKUKUTA, et la strat¨¦gie d'aide conjointe d¨¦finissant les grandes lignes de coop¨¦ration entre la Tanzanie et ses partenaires au d¨¦veloppement;
? une meilleure harmonisation, par la mise en place d'une structure ¨¦labor¨¦e pour la coordination entre les donateurs, et le renforcement du dialogue entre les donateurs et le gouvernement;
? l'¨¦volution des modalit¨¦s de l'aide, y compris en mettant l'accent sur l'aide budg¨¦taire g¨¦n¨¦rale (ABG), modalit¨¦ pr¨¦f¨¦r¨¦e par la Tanzanie, accompagn¨¦e par des programmes de financement dans les secteurs cl¨¦s, y compris la sant¨¦, et la continuation de l'aide dans les domaines o¨´ les donateurs ne peuvent pas changer les modalit¨¦s.
La Norv¨¨ge soutient fermement cette ¨¦volution et fait partie des donateurs qui fournissent la plus grande partie de son aide bilat¨¦rale ¨¤ la Tanzanie au titre de l'ABG (environ 50 % au cours de l'ann¨¦e budg¨¦taire en cours). En cons¨¦quence, la Norv¨¨ge a d¨¦cid¨¦ de ne pas mettre en place le partenariat par le biais d'un programme norv¨¦gien s¨¦par¨¦, mais d'utiliser, dans la mesure du possible, les syst¨¨mes d¨¦j¨¤ en place.
Au d¨¦but, la Norv¨¨ge a envisag¨¦ l'ABG, mais a conclu que m¨ºme si cette aide ¨¦tait la modalit¨¦ pr¨¦f¨¦r¨¦e de la Tanzanie, elle ne constituerait pas le cadre id¨¦al qui permettrait de nouer le dialogue souhait¨¦ ou de trouver des moyens innovants pour distribuer les fonds vers les institutions de sant¨¦. Plusieurs donateurs avaient d¨¦j¨¤ particip¨¦ ¨¤ un long processus visant ¨¤ cr¨¦er une enveloppe pour la sant¨¦ afin de compl¨¦ter le financement du gouvernement dans ce secteur. Consciente qu'il est impossible de r¨¦duire la mortalit¨¦ maternelle et infantile sans renforcer le syst¨¨me de sant¨¦ et que les m¨¦canismes de coordination et de dialogue cr¨¦¨¦s autour de cette enveloppe du secteur de la sant¨¦ fourniraient un cadre de coop¨¦ration efficace, la Norv¨¨ge a d¨¦cid¨¦ que l'enveloppe du secteur de sant¨¦ fournirait le principal m¨¦canisme de financement de son aide.
La r¨¦duction de la mortalit¨¦ maternelle et infantile n'est pas seulement une question d'argent. Il est aussi important de formuler des id¨¦es, d'identifier les goulets d'¨¦tranglement et de trouver les meilleurs moyens de les supprimer. Si le premier objectif est par exemple d'augmenter le nombre des naissances dans les ¨¦tablissements de sant¨¦, quel est le meilleur moyen d'y parvenir ? Ou bien la qualit¨¦ des soins dans les ¨¦tablissements est-elle un objectif aussi important, ou plus important ? Si oui, comment le partenariat peut-il l'am¨¦liorer ? Il faut encourager la recherche, l'analyse et le dialogue pour d¨¦terminer les mesures ¨¤ prendre et favoriser la formation.
Selon de nombreuses conditions - le financement ax¨¦ sur les r¨¦sultats, sur la performance - la question de savoir comment r¨¦partir l'aide de mani¨¨re ¨¤ stimuler le changement et encourager les r¨¦sultats est largement d¨¦battue. L'Initiative de partenariat entre la Norv¨¨ge et la Tanzanie cherche ¨¤ promouvoir un d¨¦bat entre la Tanzanie et ses partenaires au d¨¦veloppement afin de trouver des moyens innovants d'utiliser une partie de l'aide vers¨¦e par la Norv¨¨ge pour ? r¨¦compenser ? plus directement les bonnes performances. Nous ne sous-estimons pas les d¨¦fis auxquels nous faisons face, mais un consensus s'est d¨¦gag¨¦ qui m¨¦rite d'¨ºtre poursuivi. L'un des aspects positifs importants des initiatives verticales est qu'elles demandent la documentation des r¨¦sultats. Le syst¨¨me de recueil de donn¨¦es existant dans le secteur de la sant¨¦ en Tanzanie ne fournit pas la documentation n¨¦cessaire pour ¨¦valuer l'efficacit¨¦ des interventions. Il faut r¨¦pondre ¨¤ ce d¨¦fi ¨¤ deux niveaux : premi¨¨rement, jeter les bases pour am¨¦liorer le syst¨¨me d'informations g¨¦n¨¦ral dans l'ensemble du secteur. Deuxi¨¨mement, cr¨¦er un sous-ensemble de ce syst¨¨me afin de documenter les r¨¦sultats sur les indicateurs ayant trait aux OMD 4 et 5. Le programme a financ¨¦ une ¨¦tude contenant une proposition pour la cr¨¦ation de ce syst¨¨me, mais sa mise en ?uvre prendra du temps.
Les services de sant¨¦ en Tanzanie sont fournis ¨¤ la fois par le gouvernement et les institutions religieuses priv¨¦es. Il a ¨¦t¨¦ convenu que dans le cadre du partenariat, des fonds seraient allou¨¦s au financement d'activit¨¦s dans le secteur non gouvernemental. Il a ¨¦t¨¦ ¨¦galement convenu qu'un des crit¨¨res les plus importants pour les activit¨¦s s¨¦lectionn¨¦es serait leur compl¨¦mentarit¨¦, afin qu'elles puissent ¨ºtre int¨¦gr¨¦es ¨¤ l'ensemble du syst¨¨me, avec la possibilit¨¦ de tester les id¨¦es et les opportunit¨¦s pour obtenir un suivi rigoureux sur des questions sp¨¦cifiques.
Les Nations Unies sont un partenaire cl¨¦ dans la r¨¦alisation des OMD 4 et 5 - en Tanzanie et ¨¤ travers le monde. La Norv¨¨ge consid¨¨re qu'une collaboration ¨¦troite au niveau national avec les institutions de l'ONU pertinentes, comme le FNUAP, l'UNICEF et l'OMS, s'inscrit dans ses activit¨¦s d'appui. En m¨ºme temps, la Tanzanie est l'un des pays pilotes du programme ? Unit¨¦ d'action des Nations Unies ? que la Norv¨¨ge s'engage fermement ¨¤ soutenir. L'ONU et la Tanzanie ont convenu que la r¨¦duction de la mortalit¨¦ maternelle et infantile ferait partie des programmes ? Unit¨¦ d'action de l'ONU ? dans le pays. Le soutien central de la Norv¨¨ge ¨¤ cette initiative en Tanzanie permet donc aux institutions de l'ONU de jouer un r?le majeur dans ce secteur de la sant¨¦.
Nous voyons ¨¦merger un leadership politique fort, une strat¨¦gie claire sur les moyens de r¨¦duire la mortalit¨¦ maternelle et infantile et une volont¨¦ de travailler ensemble. Il faut aussi examiner comment utiliser un financement innovant pour stimuler le changement et l'innovation au niveau local, pr¨¦parer le terrain pour combiner les modalit¨¦s de financement d'une mani¨¨re optimale, prendre en compte ¨¤ la fois la tendance g¨¦n¨¦rale au financement commun et ¨¤ l'aide au budget et r¨¦unir un capital de lancement pour stimuler l'innovation. Tout cela doit avoir lieu dans le cadre d'une interaction tr¨¨s structur¨¦e et organis¨¦e entre le gouvernement et ses partenaires au d¨¦veloppement.
La Norv¨¨ge soutient ce processus de d¨¦veloppement principalement par le biais de l'ABG et de l'enveloppe du secteur de sant¨¦, en finan?ant la recherche et l'innovation et en apportant un appui ¨¤ l'initiative ? Unit¨¦ d'action des Nations Unie ? et aux partenaires non gouvernementaux strat¨¦giques cl¨¦s. Pour ce faire, elle utilise tous les instruments de financement et tous les m¨¦canismes existants d'une mani¨¨re souple, mais int¨¦gr¨¦e. Et nous tentons de proposer des id¨¦es !
Si nous parvenons ¨¤ maintenir l'impulsion politique - comme encourager les m¨¨res ¨¤ se rendre dans les dispensaires ou donner aux dispensaires les ressources n¨¦cessaires pour qu'ils fournissent des soins de meilleure qualit¨¦, r¨¦duisant ainsi la mortalit¨¦ maternelle et infantile - et ¨¤ documenter les r¨¦sultats, nous aurons contribu¨¦ ¨¤ la r¨¦alisation des OMD 4 et 5. Mais, surtout, nous aurons cr¨¦¨¦ un cadre offrant un mod¨¨le sur la mani¨¨re de faire partie d'un syst¨¨me national de financement du d¨¦veloppement, un mod¨¨le qui peut s'appliquer ¨¤ d'autres initiatives mondiales.
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